سالک : لیشمانیوز جلدی و احشایی ، علائم ، روشهای انتقال ، تشخیص و درمان

دکتر ع. ح. سردار
یکی از همکاران خیلی گرامی در مورد تجربه کاری من در باره سالک پرسیدند . سئوال وی مرا به سالها قبل برد . دوره آموزشی سربازیم را در پادگان آموزشی چهل دختر بودم ( البته یک دختر هم آنجا نبود) . گقتند در طول هفته به سربازان واکسن سالک میزنند ! سربازهای گروهانهای دیگر میگفتند که خیلی دردناکه و زخم بزرگی بجا میگذاره . موقع زدن واکسن جیم فنگ شدم و آمپول نخوردم . بعد از سه ماه آموزش وارد مناطق جنگی ابوقریب شدم . جنگ ایران و عراق بود و شعار : راه قدس از کربلا میگذرد ! . بعد از چند ماه یک زخم کوچک مثل جوش جوانی با سر سیاه در بازویم هویدا شد و بزودی چرکی و به یک زخم تبدیل شد . سربازها میگفتند سالک است . گفتم خاک بر سرم که واکسنش را نزدم . یکی از سربازها میگفت : خاک بر سر من که واکسنش را زدم و دچارش شدم . بهداری صحرایی نتوانست کمکم کند . گفتند در مرخصی به دکتر برو . در مرخصی رفتم دکتر و آقا دکتر گفت : دارویی ندارد !!! ماه ها گذشت زخم خوب نشد در منطقه جنگی یک بوته پیدا کردم که شیره سفیدی داشت . گقتم بادا باد کمی از این شیره بزنم شاید خوب بشه . در طول دو سه هفته زخم رو به بهبود رفت اما آخرای سربازیم بودم و مرا به پادگان انتقال دادند . از دست توپ و تانک و عقرب و رتیل و گرما و گرسنگی و تشنگی راحت شدم اما از دست این سالک راحت نشده بودم . به بیمارستان شهر رفتتم و یک آمپول تجویز کردند که به ناحیه زخمی باید میزدم . آمپول هم چنگی به دل نزد . خلاصه کلام ، ابن زخم را حول و حوش یک سال در بازویم داشتم و یک جای زخم دو و نیم سانتی از آن بیادگار ماند .

سالک چیست؟
سالک (leishmaniasis) یک بیماری انگلی است که در بخشهایی از مناطق استوایی ، نواحی زیر گرمسیری و در جنوب اروپا یافت می شود . این عفونت با انگل لیشمانیا که جزو تک یاخته های تاژک دار است توسط نیش پشه خاکی انتقال می یابد . پشه خاکی ماده خونخوار است و اندازه آن دو سه میلیمتر و بدن آن پر از مو برنگ زرد مایل به کرم می باشد . چندین شکل مختلف لیشمانیوز انسانی وجود دارد . شایع ترین انواع آن لیشمانیوز جلدی (cutaneous) است که باعث بوجود آمدن زخم پوستی میشود و نوع دیگر لیشمانیوز احشایی (visceral) میباشد که بر بعضی از ارگان های داخلی بدن (به عنوان مثال ، طحال ، کبد ، و مغز استخوان) تاثیر می گذارد .

علائم و نشانه های لیشمانیوز جلدی کدامند ؟
در لیشمانیوز جلدی نوع مرطوب (روستایی) دوره کمونیک تا چهار هفته است در لیشمانیوز جلدی نوع خشک (شهری ) دوره کمونیک دو تا هشت ماه و گاهی ۲-۱ سال می باشد . افرادی که دچار لیشمانیوز جلدی میشوند در پوست آنها یک یا چند زخم ایجاد میشود . زخم ها می توانند از لحاظ اندازه و ظاهر با گذشت زمان تغییر کنند . آنها ممکن است در نهایت شبیه آتشفشان با لبه بزرگ و دهانه مرکزی (زخم) گردند . بعضی از زخم ها توسط پوسته پوشش میابند . زخم ها می توانند بدون درد و یا دردناک باشند .

* شکل مرطوب
پس از طی دوره کمون چند هفته تا چند ماه ضایعه بصورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر می شود . پس از دو هفته زخمی شده و بسرعت بزرگ و دور آن خونی و چرکی می شود . جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت چهار تا شش ماه پس از شروع آن به کلی خوب می شود و به ندرت بیش از هشت ماه طول می کشد . ضایعه کاملا بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرورفته با حاشیه ای نامنظم باقی می ماند.

* شکل خشک
پس از گذشت دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخ رنگ نرم و بی درد با خارش مختصر ظاهر می شود که در اثر فشار محو نمی شود . پس از گذشت چند هفته یا چند ماه ضایعه بزرگتر شده و اطراف آن را هاله قرمز رنگی فرا میگیرد که کم کم ضایعه سفت می شود. پس از گذشت دو تا سه ماه پاپول بصورت دانه ای سرخ و برجسته با سطحی صاف و شفاف و قوامی نرم در می آید. در این هنگام گاه در روی آن فرورفتگی به عمق یک میلیمتر که ته آن پوسته پوسته است دیده می شود. به تدریج سطح این دانه نرم می شود و مایع سروزی ترشح می کند و بالاخره ضایعه بصورت زخمی باز در می آید . زخم حدودی مشخص و حاشیه ای نامنظم و برجسته دارد که روی آن را دلمه ای کثیف و قهوه ای رنگ پوشانده است . اگر دلمه کنده شود کف زخم فرو رفته است اطراف زخم دارای هاله ای صورتی رنگ که در مقایسه با بافتهای اطراف و زیر آن سفت به نظر می رسد. ضایعه بی درد و گاهی دارای خارش خفیف است. بهبودی زخم بتدریج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن می کند . و پس از گذشت شش تا دوازده ماه و گاه بیشتر ضایعه کاملا بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرورفته با حدودی کاملا مشخص و حاشیه ای نامنظم باقی می ماند.

علائم و نشانه های لیشمانیوز احشایی چه هستند؟
در لیشمانیوز احشایی دوره کمونیک از چند هفته تا چند ماه و گاهی تا یکسال طول میکشد . بیماری معمولا بدون علائم مشخصی شروع میشود و به کندی پیشرفت می کند .افرادی که مبتلا به لیشمانیوز احشایی میشوند معمولا دچار تب ، ورم صورت و دستها و پاها ، کاهش وزن و بزرگ شدن طحال و کبد میگردند . برخی تستهای خونی غیر طبیعی هستند . به عنوان مثال ، در بیماران معمولا تعداد سلولهای خونی پایین میاید ، از جمله آن کاهش سلول های قرمز خون (کم خونی anemia) ، کاهش گلوبول های سفید خون و کاهش پلاکت میباشد . از بین رفتن سلولهای بیگانه خوار بدن و کاهش قوای دفاعی سبب آمادگی برای پذیرش سایر عفونت ها شده و اگر تشخیص و درمان بموقع انجام نگیرد موجب مرگ بیمار می گردد.

روشهای انتقال بیماری کدامند ؟

روش اصلی انتقال از طریق نیش پشه خاکی (phlebotomine) ماده آلوده است . اگر پشه خاکی به حیوانات آلوده و یا انسان نیش بزند بیماری به آن نیز میتواند سرایت می کند . مردم ممکن است متوجه حضور پشه خاکی نشوند چرا که آنها حین پرواز سر و صدا ایجاد نمی کنند . آنها کوچک هستند . آنها در حدود یک سوم اندازه پشه های معمولی و یا حتی کوچکتر میباشند . مردم ممکن است متوجه نیش زدن آنها نشوند چرا که نیش ممکن است دردناک یا بدون درد باشد . پشه های خاکی معمولا در هوای گرگ و میش ، عصر ، شب (از هنگام غروب تا طلوع آفتاب) فعال ترند . آنها در ساعات گرم روز کمتر فعال هستند . برخی از گونه های انگل لیشمانیا ممکن است از طریق تزریق خون یا سرنگ آلوده منتقل شوند. انتقال مادرزادی (انتقال از زن باردار به نوزاد خود) گزارش شده است.

چه کسی در معرض خطر عفونت لیشمانیا است؟
مردم در هر سنی در معرض خطر عفونت هستند اگر در محل زندگی آنها لیشمانیوز باشد . معمولا سالک در مناطق روستایی نسبت به مناطق شهری بیشتر رایج است ، اما بیماری در حومه برخی از شهرستانها نیز یافت می شوند . بالاترین خطر ابتلا به بیماری از هنگام غروب تا طلوع آفتاب است چرا که در این ساعات پشه های خاکی بیشتر فعال هستند .

پس از نیش پشه خاکی در طول چه مدتی سالک توسعه مییابد ؟
در برخی از افراد آلوده هیچ گونه عوارض یا علائمی مشاهده نمیشود . با این حال ، زخم پوستی لیشمانیوز جلدی معمولا طی چند هفته یا چند ماه پس از نیش پشه خاکی ظاهر میشود .افراد مبتلا به لیشمانیوز احشایی معمولا طی چند ماه پس از نیش بیمار شوند . بعضی اوقات ممکن است چند سال طول بکشد . بروز عارضه به محل و زمان نیش بستگی دارد .

چگونه لیشمانیوز تشخیص داده می شود ؟
اولین گام در بررسی ، روشن شدن حضور بیمار در منطقه لیشمانیوزی و علائم اولیه در بیمار است . جهت تشخیص ، نمونه برداری از بافت آلوده (به عنوان مثال از زخم های پوستی) برای بررسی میکروسکوپی و کشت میتواند کمک کند .آزمایشات خونی جهت کشف آنتی بادی (پاسخ ایمنی) به انگل می تواند در تشخیص لیشمانیوز احشایی مفید باشد . گاهی تشخیص آزمایشگاهی لیشمانیوز می تواند مشکل باشد . حتی اگر کسی آلوده به لیشمانیوز باشد گاهی تستهای آزمایشگاهی منفی هستند .

* تشخیص لیشمانیوز جلدی
با پدید آمدن پاپول یا زخم پوستی که بیش از ده روز طول کشیده باشد میتوان به بیماری مظنون بود.
وجود پاپول یا زخم پوستی و زخم های عمیق و چرکی با کناره های قرمز رنگ میتواند بیانگر احتمال آلودگی باشد . تشخیص قطعی با کشف انگل در ضایعه پوستی (اسمیر یا کشت) صورت میگیرد .

* لیشمانیوز احشایی
با بروز علام کلینیکی نظیر تب ، هپاتومگالی ، اسپلنومگالی ، کاهش وزن ، کم خونی ، تغییر رنگ پوست میتوان به بیماری مظنون بود . جهت تشخیص قطعی کشف انگل لازم است . مثبت بودن آزمایشات انگل شناسی (از مغز و استخوان ، طحال، کبد ، غدد لنفاوی و خون ) و کشت از بیوپسی و آزمایشات سرولوژی شامل مجموعه تشخیصی است .

لیشمانیوز آیا باید درمان شود ؟
زخم لیشمانیوز جلدی معمولا خود به خود حتی بدون درمان بهبود مییابد . اما این پروسه می تواند چند ماه و حتی سال به درازا کشد ، و زخم ها می توانند جای زخم بجا گذارند . یکی از نگرانی های بالقوه در آلودگی با برخی از انگلها (نه همه موارد) در گسترش انگل از پوست به بینی و یا دهان است که باعث بوجود آمدن زخم لیشمانیوز مخاطی (mucosal leishmaniasis) میشود . لیشمانیوز مخاطی ممکن است تا سالها بهد از التیام زخم پوستی مشخص نگردد . . بهترین راه برای جلوگیری از لیشمانیوز مخاطی در درمان عفونت جلدی قبل از گسترش آن است. اگر لیشمانیوز احشایی خیلی پیشرفته درمان نشود ، می تواند موجب مرگ بیمار شود .

چگونه میتوان از سرایت سالک در مسافرت جلوگیری کرد ؟
هیچ واکسن و یا دارویی برای جلوگیری از عفونت در دسترس نیست. بهترین راه برای مسافران برای جلوگیری از سرایت ، محافظت پوست از نیش پشه است . به منظور کاهش خطر نیش تا حد امکان از فعالیتهای بیرون از منزل اجتناب نمود ، به ویژه از هنگام غروب تا طلوع آفتاب یعنی زمانی که پشه های خاکی بیشتر فعال هستند . در خارج از منزل پیراهن آستین بلند ، شلوار بلند و جوراب پوشید تا پوست در معرض نیش پشه ها نباشد . لازم است که به پوست در معرض نیش پشه ها ، دافع حشرات زده شود . در داخل خانه تمامی موارد در نابودی پشه ها را باید در مد نظر گرفت .

آیا برای بار دوم کسی مبتواند دچار سالک گردد ؟
بله. برخی از افراد بیش از یک بار دچار لیشمانیوز جلدی شده اند .

تصاویر مرتبط : 1234567

منابع مرتبط :

Leishmaniasis – Wikipedia

WHO – Leishmaniasis

Leishmaniasis Causes, Symptoms

بیماری لیشمانیوز – پاراسات

Posted on دسامبر 27, 2009, in کل مطالب, پزشکی به زبان ساده. Bookmark the permalink. 19 دیدگاه.

  1. بیماری لیشمانیوز

    بیماری لیشمانیوز در مناطق گرمسیری آمریکا، آفریقا، شبه قاره هند و در نواحی نیمه گرمسیری آسیای جنوب غربی و ناحیه مدیترانه آندمیک می باشد. این اختلال شامل گروهی از بیماریها با تظاهرات بالینی و عواقب بهداشتی بسیار متنوع است (از ضایعات بد شکل خودبخود بهبود یابنده در تعداد اندکی از افراد تا اپیدمی های شدید با میزان مرگ و میر بالا) تعداد افراد آلوده در دنیا دوازده میلیون نفر تخمین زده می شود. و ۳۵۰ میلیون نفر در مناطقی زندگی می کنند که احتمال ابتلاء به بیماری وجود دارد. ۳ میلیون نفر از اشکال مختلف بیماری رنج می برند.

    تعداد موارد جدید در هر سال ۵/۱ میلیون نفر می باشد که از این تعداد ، پانصد هزار مورد (۰۰۰/۵۰۰) مبتلا به لیشمانیوز احشایی هستند. این تخمین ها مواردی را که بعلت عدم گزارش بسیاری از موارد جدید بیماری (در مناطق روستایی ) یا عدم الزام گزارش این موارد در بسیاری از کشورهای آندمیک در نظر آورده نمی شوند، نیز بحساب می آورند. لیشمانیوز احشایی اپیدمی های وسیع ایجاد می کند و تعداد بیماران در سالیان مختلف بسیار متنوع است. در طول سال ۱۹۹۱ ، اپیدمی های وسیعی در هندوستان بوقوع پیوست. تعداد بیماران در هند به تنهایی حدود ۰۰۰/۲۵۰ نفر بوده است. از آنجا که میزان کشندگی بیماری در موارد تشخیص داده و درمان شده بین ۵ تا ۱۰ درصد (در سودان تا ۱۴%) و در موارد درمان نشده ۱۰۰% می باشد، تخمین می زنند که لیشمانیوز احشایی ۰۰۰/۷۵ نفر را در سال ۱۹۹۱ به هلاکت رسانده باشد. ابتلاء به لیشمانیوز پوستی از شدت کمتری برخوردار می باشد. ولی در مناطق آندمیک ناراحتی فراوانی را ایجاد می نماید. (حداقل به خاطر جنبه روانی و اجتماعی و ظاهر زننده ای که بیماری ایجاد می کند). اهمیت این مسئله نزد مردم در مناطق آندمیک از آنجا مشخص می شود که در این مناطق به روش قدیمی لیشمانیزاسیون روی می آورند . این روش شامل ایجاد عفونت عمومی و مخاطره آمیز بالیشمانیا به منظور القای ایمنی تمام عمر نسبت به آن و به قیمت بروز یک زخم و ضایعه در مناطقی از بدن است که کمتر در معرض برخورد با عامل بیماری قرار دارند.
    اهمیت مراقبت در بیماری لیشمانیوزها :مراقبت این بیماری باتوجه به پیچیدگی اپیدمیولوژیک در حلقه انتقال این بیماری (وجود مخازن و ناقلین گوناگون) از اهمیت بسیار بالایی برخوردار می باشد چه با تجهیز شبکه مراقبتی کارآمد و آگاهی سریع ازوقوع موارد علی الخصوص در نقاط عاری از بیماری میتوان فرصت کافی جهت آگاهی از وضعیت ناقلین ، مخازن ، طبقه بندی نوع بیماری که از الزامات اولیه تعیین راه صحیح مبارزه با بیماری است و همچنین در مورد نوع احشایی درمان به موقع و پیشگیری از مرگ و میر فراوان بیماری نقش موثری در مهار بیماری ایفاء نمود. اساس مراقبت صحیح در مورد هر بیماری تعیین تعاریف مشخص جهت گزارش بیماری به سطوح مختلف می باشد که در صفحات بعد به آن خواهیم پرداخت .

    عامل بیماری :
    یک انگل تک یاخته ای از جنس لیشمانیا (Leishmania) است که انواع مختلفی دارد. بعضی از آنها در انسان ایجاد بیماریهایی بنام لیشمانیوز می کند. لیشمانیوز جلدی یا سالک بوسیله لیشمانیاتروبیکا (L.Tropica) و لیشمانیا ماژور(L.Major) ایجاد می شود که زخم پوستی خوش خیمی می باشد و در اغلب نقاط ایران دیده می شود.
    لیشمانیا دونووانی (L.donovani) با لیشمانیااینفانتوم(L.infantum) عامل بیماری کالاآزار و یا لیشمانیوز احشایی است.
    انگل لیشمانیا جزو تک یاخته های تاژک دار است. در بدن میزبان مهره دار از جمله انسان در داخل سلولهای بیگانه خوار بافتها بشکل گرد یا تخم مرغی با اندازه ۴-۲ میکرون رشد و تکثیر پیدا می کند. در میزبان بی مهره یا پشه خاکی که ناقل بیماری است و هم چنین در محیط کشت بشکل انگلی دراز ، دوکی شکل ، متحرک و دارای یک رشته باریک بنام تاژک می باشد. ناقل بیماری :
    ناقل بیماری پشه ریزی است بنام پشه خاکی یا فلبوتوموس (phlebotomus) که اندازه آن ۲-۳ میلیمتر و بدن آن پر از مو برنگ زرد مایل به کرم می باشد. پشه خاکی ماده خونخوار است و از خون انسان و بعضی پستانداران تغذیه می کند . پشه خاکی ماده معمولاً هر ۵ روز یکبار خون می خورد در موقع خون خوردن آلوده می شود پس از حدود ۱۰ روز می تواند آلودگی را به میزبان مهره دار دیگر منتقل کند. خونخواری پشه خاکی معمولاً در شب انجام گرفته و روزها را در جای تاریک و مرطوب در زیر زمین و قسمت سایه دار اماکن انسانی یا حیوانی استراحت می کند. طول عمر پشه خاکی بالغ یکماه است که در این مدت یک یا چند بار تخم گذاری انجام می دهد.
    تخم ها پس از طی دور ه های مختلف (حدود یکماه و نیم ) به پشه بالغ تبدیل می شوند که می تواند پرواز کند. پشه خاکی انواع زیادی دارد که بعضی از انواع آن ناقل کالا آزار و برخی دیگر ناقل لیشمانیوز جلدی نوع شهری و بعضی ناقل لیشمانیوز جلدی نوع روستایی می باشند.
    مخزن انگل:
    مخزن انگل در بیماری کالاآزار بر حسب نوع آن فرق می کند در کالاآزار نوع هندی مخزن انسان است که با آلوده شدن توسط نیش پشه خاکی به انسان سالم منتقل می گردد. در نوع مدیترانه ای از جمله کالا آزار ایران سگ و سگ سانان وحشی مانند روباه و شغال مخزن اصلی بیماری هستند و در برخی نقاط مانند آفریقا ، جوندگان مخزن این انگل می باشند. در کالاآزار مدیترانه ای انتقال بیماری توسط پشه خاکی از انسان مبتلا به کالا آزار به انسان سالم امکان پذیر است.

    مخزن بیماری لیشمانیوز جلدی در ایران

    لیشمانیوز جلدی به دو گونه است . نوع شهری یا خشک (Anthroponotic) در این نوع مخزن بیماری انسان بوده ولی سگ هم بطور اتفاقی به بیماری مبتلا می گردد.
    در لیشمانیوز جلدی نوع روستایی یا مرطوب (Zoonotic) مخزن بیماری عمدتاً جوندگان بوده که مهمترین آنان در ایران رومبومیس اوپیموس (در اصفهان) از خانواده ژربیل ها می باشد جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تائید قرار گرفته اند که از آنجمله مریونس لیبیکوس در شهرستان نطنز استان اصفهان مریونس هوریانه در سیستان و بلوچستان و تاتراایندیکا (Tatera indica) درخوزستان.

    راههای سرایت بیماری و سیکل زند گی انگل
    زندگی انگل دارای دو مرحله است یک مرحله لیشمانیانی و دیگری مرحله لپتومونائی در مرحله لیشمانیائی که به آن آماستیگوت می گویند انگل بصورت ارگانیسم فاقد تاژک با بدن گرد یا بیضوی و گاهی دوکی شکل است که در داخل سلول های بیگانه خوار (ماکروفاژ) پستانداران وجود دارد و اجسام لیشمن نامیده می شود.
    در مرحله لپتومونائی که به آن پروماستیگوت نیز می گویند از تغییر شکل حالت لیشمانیائی بوجود می آید، در این شکل انگل تاژکی د رقسمت قدامی خود دارد که این شکل انگل در دستگاه گوارش پشه خاکی و هم چنین در داخل محیط کشت دیده می شود. انگل در فرم آماسیتگوت در بدن میزبان مهره دار مثل انسان و حیوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها (سلولهای بیگانه خوار ) زندگی می کند. پشه خاکی جنس ماده خونخوار است. و با مکیدن خون ، آماستیگوت را می بلعد و در دستگاه گوارش به مرحله پروماستیگوت تبدیل می نماید. این فرم ارگانیسم با تقسیم بندی غیر جنسی دوتایی زیاد می شود و بعد از گذشتن ۵ الی ۲۰ روز تعداد آنها زیاد شده بطوریکه در سالک با نیش زدن پشه خاکی ماده آلوده ، این انگل به انسان سالم منتقل شده و باعث بروز زخم سالک می گردد.
    بطور کلی سالک بوسیله انواع پشه خاکی های آلوده به سه طریق زیر بوجود می آید:
    ۱- انسان به انسان
    ۲- حیوان به حیوان
    ۳- حیوان به انسان و بالعکس
    و در کالاآزار محل استقرار انگلها در سلولهای بیگانه خوار سیستم رتیکولوآندتلیال ، بافت طحال ، کبد، مغز استخوان ، غدد لنفاوی وسایربافت ها است و ممکن است در منوسیتهای خون نیز دیده شوند. در موقع خون خوردن پشه خاکی از میزبان مهره دار آلوده اشکال لیشمانیایی وارد لوله گوارش پشه شده و در آنجا بشکل لپتومونایی(تاژکدار) در می آید در قسمت میانی معده پشه تکثیر شده و درموقع خونخواری از انسان سالم بهمراه بزاق وارد بدن میزبان مهره دار می شود. در بدن انسان تاژک خود را از دست داده در سلولهای بیگانه خوار بدن انتشار می یابند. راههای دیگر انتقال ممکن است تماس جنسی، انتقال خون، مادرزادی از طریق جفت و یا آلودگی مخاط چشم و یا زخمهای باز با مواد آلوده مانند ترشح زخم یا مخاط بینی انسان و یا حیوان مبتلا به لیشمانیوز احشایی باشد. حیوانات گوشتخوار ممکن است با خوردن لاشه حیوان آلوده مبتلا شوند.

    دوره کمون:
    درسالک بسته به نوع بیماری متفاوت است . در لیشمانیوز جلدی نوع مرطوب (روستایی) دوره کمون کوتاهتر (۴-۱) هفته ولی در لیشمانیوز جلدی نوع خشک (شهری ) این دوره طولانی تر و بطور معمول (۲ تا ۸ ماه ) گاهی ۲-۱ سال می باشد.
    در لیشمانیوز احشایی (کالاآزار) نیز این دوره از چند هفته تا چند ماه و گاهی تا یکسال می باشد.

    علائم بیماری در سالک:
    ضایعات سالک ممکن است به یکی از اشکال زیر دیده شود:
    ۱) شکل خشک
    ۲) شکل مرطوب
    ۳) اشکال غیر معمول
    ۴) شکل مزمن
    ۵) شکل لوپوئید یا عود کننده
    ۶) ضایعات ناشی از مایه کوبی
    که در این نوشته فقط به ذکر انوع خشک و مرطوب آن می پردازیم .

    ۱- شکل خشک
    این شکل بیماری دارای ۴ مرحله پاپول بی درد، مرحله زخم و دلمه ، شروع بهبودی ، بهبودی کامل و به جای ماندن جوشگاه (جای زخم یا اسکار) می باشد.
    پس از گذشت دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخ رنگی ظاهر می شود این پاپول نرم و بی درد است و در اثر فشار محو نمی شود. گاه خارش مختصری دارد. پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پاپول فعال شده ، ضایعه بزرگتر شده و اطراف آن را هاله قرمز رنگی فرا میگیرد. و کم کم بر اثر تجمع سلول ها در آن قطعه ضایعه سفت می شود. پس از گذشت ۲ تا ۳ ماه پاپول بصورت دانه ای سرخ و برجسته با سطحی صاف و شفاف و قوامی نرم در می آید. در این هنگام گاه در روی آن فرورفتگی به عمق یک میلیمتر که ته آن پوسته پوسته است دیده می شود. به تدریج سطح این دانه نرم می شود و مایع سروزی ترشح می کند و بالاخره ضایعه بصورت زخمی باز در می آید . زخم حدودی مشخص و حاشیه ای نامنظم و برجسته دارد که روی آن را دلمه ای کثیف و قهوه ای رنگ پوشانده است.
    اگر دلمه کنده شود کف زخم فرو رفته است اطراف زخم دارای هاله ای صورتی رنگ که در مقایسه با بافتهای اطراف و زیر آن سفت به نظر می رسد. ضایعه بی درد و گاهی دارای خارش خفیف است. هرچه تعداد ضایعات بیشتر باشد اندازه زخمها کوچکتر و بهبودی آنها سریعتر است . بهبودی زخم بتدریج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن می کند . و پس از گذشت ۱۲-۶ ماه و گاه بیشتر ضایعه کاملا بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرورفته با حدودی کاملا مشخص و حاشیه ای نامنظم باقی می ماند.

    ۲-شکل مرطوب :
    این شکل نیز دارای همان چهار مرحله سالک خشک می باشد ولی تظاهرات بالینی آن تفاوتهایی به شرح ذیل دارند:
    پس از طی دوره کمون چند هفته تا چند ماه ضایعه بصورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر می شود .پس از دو هفته زخمی شده که بسرعت بزرگ و دور آن پرخون می شود. زیر لبه زخم خالی است و لبه زخم دارای تفاریس و چرک زیاد است . جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت ۶-۴ ماه پس از شروع آن به کلی خوب می شود و به ندرت در حالتهای عادی بیش از ۸ ماه طول می کشد.
    علائم بالینی در کالاآزار :
    استقرار بیماری معمولا مخفیانه و بدون علائم مشخصی صورت می گیرد و به کندی پیشرفت می کند . تظاهرات آن با تب نامنظم و مواج تا ۴۰ درجه سانتیگراد با بیقراری ، درد ناحیه طحال ، سرفه و کم شدن وزن بدن، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم بیمار ، کم خونی و کم شدن تعداد عناصر سلولهای خونی (گلبولهای قرمز، سفید و پلاکت ها ) ورم صورت و دستها و پاها دیده می شود.
    در مواردی رنگ پوست بیمار برنزه و تیره می شود که برخی دلیل نامگذاری بیماری را به مرض سیاه (کالاآزار) بهمین دلیل می دانند و برخی نیز به دلیل مرگ و میر زیاد بر اثر این بیماری نام بیماری سیاه به آن داده اند. از بین رفتن سلولهای بیگانه خوار بدن و کاهش قوای دفاعی سبب آمادگی برای پذیرش سایر عفونت ها شده و اگر تشخیص و درمان بموقع انجام نگیرد موجب مرگ بیمار می گردد.
    بطور کلی تشخیص بیماری لیشمانیوز جلدی و احشایی براساس آخرین مصوبه کمیته کشوری در انواع مظنون ، محتمل و قطعی بشرح زیر است:

    لیشمانیوز جلدی
    – تشخیص مظنون (Suspected) :
    وجود پاپول یا زخم پوستی بیشتر در نقاط باز بدن در منطقه آندمیک که بیش از ۱۰ روز طول کشیده باشد.
    – تشخیص محتمل (Probable):
    وجود پاپول یا زخم پوستی که بتدریج افزایش اندازه یافته ، اولسر آن گاه سطحی و برآمده است و گاه بصورت زخم های عمیق و چرکی با کناره های قرمز رنگ می باشد.
    – تشخیص قطعی (Definite):
    دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی (اسمیر یا کشت)

    لیشمانیوز احشایی (کالاآزار )
    – تشخیص مظنون (Suspecred):
    بروز علام کلینیکی بصورت بیماری تحت حاد با علائمی نظیر تب ، هپاتومگالی ، اسپلنومگالی ، کاهش وزن ، کم خونی ، تغییر رنگ پوست.
    – تشخیص محتمل (Probable):
    علائم بالینی همراه با آزمایش IPA DAT مثبت
    – تشخیص قطعی : (Definite)
    دیدن انگل در گسترش تهیه شده از بافتها (طحال ، مغز استخوان و غدد لنفاوی) و یا بدست آوردن آن در محیط کشت
    تشخیص بیماری
    تشخیص لیشمانیوز جلدی:
    تشخیص بالینی سالک وقتی به اثبات می رسد که میکروارگانیسم در اسمیر رنگ آمیزی شده مایع حاصل از ضایعات جلدی و یا کشت دیده شود و یا در آزمایش بافت شناسی در بافت رنگ آمیزی شده مشاهده گردد.
    معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
    ۱- آزمایشات انگل شناسی مثبت (اسمیر یا کشت از زخم )
    ۲- آزمایشات سرولوژی مثبت (IFA,ELIZA) فقط برای لیشمانیوز مخاطی
    (M.C.L)
    تشخیص کالا آزار :
    باتوجه به اینکه کالا آزار در ایران اغلب در بچه ها دیده می شود و از علائم ظاهری آن تبهای نامنظم ، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم ، کم خونی و ضعف و لاغری است موارد مشکوک را می توان جهت تشخیص قطعی به پزشک مرکز درمانی و یا متخصص جهت انجام آزمایشات معرفی نمود.
    معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
    ۱- مثبت بودن آزمایشات انگل شناسی (تهیه گسترش از مغز و استخوان – طحال – کبد – غدد لنفاوی – خون ) و کشت ازبیوپسی یا مواد آسپیره شده از اعضاء
    ۲- مثبت آزمایشات سرولوژی (DAT,ELIZA, IFA) تهیه نمونه خون برای انجام تستهای سرولوژی بسادگی امکان پذیر است.
    میتوان نمونه خود را در لوله های باریک هپارتیه از نوک انگشت بیمار پس از ضد عفونی کردن انگشت با الکل و سوراخ کردن آن با تیغه نوک تیز استریل یا لانست یکبار مصرف تهیه کرد. پلاسمای آن را بوسیله سانتریفوژ کردن جدا نمود یا با تماس دادن کاغذ صافی آزمایشگاهی با خون روی انگشت بیمار مقداری از خون را بصورت یک لکه یکنواخت بقطر حدود یک سانتیمتر جذب کاغذ کرده و پس از خشک شدن مورد آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم که انجام آن را در آزمایشگاههای کوچک و دور افتاده با تجهیزات ساده و دور افتاده عملی است قرار داد.

    درمان لیشما نیوز
    الف – لیشمانیوز احشائی یا کالا آزار
    برای درمان شکل های لیشمانیوز بجز نوع منتشر آن Diffuse Cutaneous Leishmaniasis ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی جهت استفاده موضعی و عمومی پیشنهاد می شوند . بمنظور اجتناب از عود بیماری ، تقلیل هزینه درمان ، پیدایش مقاومت داروئی بایستی داروئی مناسب بمقدار لازم ودر فاصله زمانی متناسب تجویز گردد . اگر چه آنتیموان پنج ظرفیتی بعنوان داروی خط اول درمان بیماری پذیرفته شده است ولی تفاوتهای فراوانی در نحوه بکار بردن آن اعمال می شود.
    دو داروی آنتیموان پنج ظرفیتی دردسترس می باشند.مگلومین آنتیموانات (گلوکانتیم) وسدیم استیبوگلوکونات ( پنتوستام ) ، که این دو دارو از نظر شیمیایی مشابه بوده و تصور می شود که مدت اثر بخشی و سمیت آنان در درمان لیشمانیوز احشایــی به مقـــدار آنتیموان مـوجـود در دارو بستگی داشته باشد محلـــول مگلومـــین آنتیموانات تقریبـاً + ۸۵ mg/ml ) 8.5% sb5) آنتیموان داشته در حالیکه میزان آنتیموان ( Sb 5+ ) موجود درپنتوستام درحدود (۱۰۰mg/ml) 10% Sb 5+ می باشد
    گلوکانتیم درکشورهای فرانسه زبان و آمریکای لاتین و پنتوستام در کشورهای انگلیسی زبان و آمریکا مصرف می شوند . درایران تاکنون گلوکانتیم مصرف شده ودزاژ توصیه شده داروی فوق برپایه میزان آنتیموان پنج ظرفیتی موجود بوده ودر کالا آزار عبارتست از ۲۰ میلی گرم آنتیموان برای هرکیلو گرم وزن بدن روزانه بمدت بیست روز.
    بیمارا نیکه بیماری در آنان باقی مانده و احتیاج به درمان طولانی تری دارند بایستی مدت بیشتری در مان شوند . عدم پاسخ درمانی اولیه که بصورت عدم پاسخ کلینیکی به درمان اولیه با آنتیموان می باشد در بیشتر مناطق بین ۲۰% تا ۸% است .
    بیمارانیکه به درمان با آنتیموان در دوره اول جواب مناسب درمانی نمی دهند ممکنست در دوره دوم یا حتی دوره سوم پاسخ مناسبی بدهند . آنتیموان در این دوره می تواند بدون سمیت تا ۳۰ روز تجویز شود . درمان موفقیت آمیز با دوره طولانی تری ( ۱۲۰ روزه) درمورد PKDL ( لیشمانیوز پوستی بعد از کالا آزار ) از هندوستان گزارش گردیده است .
    طول دوره درمان در یک منطقه آندمیک با نقاط دیگر متفاوت بوده ولی در تمام موارد درمان باید حداقـــل ۲ هفته پس ازمنفی شدن آزمایش انگلی خون ادامه یابد.
    تزریق داخل وریدی پنتوستام باید به آرامی ( بیش از ۵ دقیقه ) و با استفاده از وزن مناسب صورت گیرد تا از احتمال بروز هرگونه ترومبوز جلوگیری شود . درمان باید تحت نظر کادر پزشکی صورت گیرد.
    درمان با ترکیبات آنتیموان معمولاً خوب تحمل می شود ولی اگر عوارض جانبی جدی بروز کند ( عوارض کبدی وقلبی ) می توان موقتاً درمان را متوقف کرد . اگر عود بیماری اتفاق افتد بیماران باید نخست با ترکیبات آنتیموان تحت درمان قرارگیرند ودر صورت رضایت بخش نبودن پاسخ درمانی اتتخاب دوم داروهای آمفوتریسین B وپنتاسیدین خواهند بود.
    آمفوتریسین B :
    روزانه یا هفته ای سه بار بصورت تزریق داخل وریدی و آنفوزیون داخل دکستروز ۵% طی ۴ ساعت تجویز می شود در شروع با دز اولیه ۱۰ – ۵ میلی گرم که بتدریج افزایش یافته ودر هر نوبت بمیزان ۱۰-۵ میلی به آن افزوده می شود تا زمانیکه به دز ۵/۰ تا یک میلی گرم در کیلوگرم از وزن بدن برسد . درمان باید تا زمانیکه دز کامل یعنی ۳-۱ گرم داده شود ادامه یابد . طول دوره درمان بستگی به پاسخ درمانی بیمار دارد . عود بیماری یا فقدان پاسخ درمانی مناسب در ۸% – ۲% موارد اتفاق می افتد بعلت سمیت دارو برای کلیه وقلب درمان باید همیشه در بیمارستان صورت گیرد.

    ب ) دستورالعمل درمان لیشمانیوز جلدی ( سالک )

    درمان بیماری سالک در مواد زیر توصیه می شود.
    ۱- کسانی که ضایعات زخمی بزرگ تر از ۳ سانتیمتر دارند
    ۲- کسانی که ضایعات متعدد اولسراتیو دارند
    ۳- ضایعات مناطق باز بدن ( صورت – پشت دست – پشت پا ) محل ضایعه درسه سانتیمتری ارگان های حیاتی مانند چشم – گوش و دهان باشد.
    درسایر موارد پیشنهاد می شود که درمان صورت نگرفته و جهت پیشگیری از گزش مجدد و انتقال به دیگران وهم چنین پیشگیری از ایجاد احتمالی عفونت ثانویه ، با گاز استریل پانسمان گردد.

    روش درمان
    ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی ( گلوکانتیم و پنتوستام ) : که بدوشکل تزریق موضعی و تزریق سیستمیک قابل استفاده است .
    تزریق موضعی در موارد زیر اندیکاسیون دارد.
    تعداد ضایعات محدود ( ۲ –۳ ) عدد در نزدیکی ارگانهای حیاتی نباشد.

    روش تزریق
    تزریق معمولاً در چهار نقطه داخل زخم صورت می گیرد تا زمانیکه رنگ محل تزریق ضایعه متمایل به سفید گردد.

    مقدار تزریق
    بستگی به اندازه ضایعه داشته و فواصل درمان هفته ای یکبار می باشد . درمان یاد شده تا بهبودی کامل ضایعه توصیه می گردد.

    تزریق سیستمیک
    درموارد زیر توصیه می شود:
    – تعداد ضایعات متعدد و السراتیو باشد ( از ۳ ضایعه بیشتر)
    – همراه با لنفادنوپاتی مجاور ضایعه فرم اسپیروتریکوئید باشد.
    – بیمار قادر یا مایل به پذیرش تزریق داخل ضایعه نباشد.
    – موارد A.C.L با عامل L.Tropica درایران جهت پیشگیری ازاپیدمی با هر تعداد و فرم ضایعه باید درمان شود.
    – در خواست بیمار جهت معالجه بعد از توضیحات علمی توسط پزشک معالج
    – توصیه می شود در صورت وجود بیماریهای کبد ، قلبی و کلیوی درمان تحت نظر متخصص پوست انجام شود.
    – تزریق در خانم های حامله کاربرد ندارد و توصیه می شود از روش های دیگر درمانی با مراجعه به متخصصین پوست استفاده شود. مقدار دارو و طول درمان
    ۲۰ میلی گرم آنتیموان بازاء کیلوگرم وزن بدن (۲۰ mg/kg sb +5 ) روزانه دریک نوبت تزریق عضلانی که بهتر است بصورت منقسم در دوناحیه ( دو باسن ۹ تزریق گردد . بمدت ۱۰ – ۱۴ روز و در صورت نیاز پس از حداقل یکماه مجدداً رژیم درمانی تکرار گردد.
    درصورت عدم پاسخ تا دو دوره درمانی ارجاع بیمار به پزشک متخصص پوست توصیه می شود. درصورت عود یا مقاومت انگل به درمان گلوکانتیم تنها باید در دور دوم درمان ، آمپول گلوکانتیم + قرص آلوپورنیول ۰ ۲۰ میلی گرم پارکیلو ) تجویز شود .
    درصورت وجود عفونت باکتریائی ثانویه توصیه می شود از مراقبتهای موضعی ( پانسمان – نظافت زخم ) و آنتی بیوتیک مناسب سیستمیک استفاده نمود.
    چنانچه دربیماران سنگین وزن ، بیش از ۲ آمپول گلوکانتیم روزانه لازم باشد در دو دوز منقسم ( صبح و شب ) تزریقات انجام شود.
    توصیه می شود از دستکاری زخم اکیداً خود داری شود.
    رژیم های درمانی دیگری هم وجود دارند که در صورت نیاز بایستی توسط متخصصین پوست تجویز گردند.
    درصورت بروز هرگونه واکنش در محل تزریق ( قرمزی . گرمی ، درد ، تورم ) و علائم سیستمیک ( شکایتهای قلبی ، یرقان ، مشکلات ادراری ) درمان قطع و بیمار به پزشک متخصص ارجاع گردد.

  2. خاطره تلخی داشتید . موضوع جالبی بود

  3. سلام دکتر عزیز . حال و احوال . برایتان ایمیل گذاشتم .
    این پستتان هم عالی بود . خدا را شکر در منطقه ما این بیماری وجود ندارد . شنیدم در روستاهای ترکمنستان هنوز هم روئیت میشه . سبز و بهاری باشید .

  4. دکتر سردار
    واقعا ممنونم…زحمت کشیدید و اطلاعات فوق العاده ای بود.عکسها هم واقعا عالی بودند.دوباره ممنونم که اینقدر جامع و کامل اطلاعاتتان را در اختیار همه قرار می دهید.

  5. دوست عزیز با توجه به عکسی که قرستادید به نظر من شما دچار عارضه ای بنام (angiokeratoma) شده اید . و بیماری عفونی مقاربتی نیست آنها را میتوان با لیزر از بین برد . به یک متخصص پوست مراجعه نمائید . اگر انگلیسیتان خوب باشد یک لینک گذاشتم میتوانید مطالعه نمائید . کامیاب باشید .

    http://www.hkma.org/english/cme/clinicalcase/200805ans1.htm

  6. لطفا نتیجه را اطلاع دهید .

  7. آقا این اطرافیان می چقدر رفتند چل‌دختر! عجبا!

  8. سوال : با عرض سلام آقای دکتر کپسول جینسانا برای بزرگ کردن آلت مورد تایید هست؟ این مطلب رو در سایت زیر دیده ام: http://www.agahiweb.com
    دکتر : باسلام از نظر علمی هنوز مورد تایید نمی باشند.

    • Dr. Serdar دکتر سردار

      به اطلاع کاربران گرامی میرساند : نظرات از جانب من در کامنتها تنها با عنوان Dr. Serdar دکتر سردار مورد تائید هستند .

  9. سوال : باسلام …من متاسفانه از14-15 سالگی عمل زشت استمنا میکردم و به صورتی که با محکم گرفتن مانع خروج منی به بیرون میشدم …الان شکل التم بدجور شده(در وسط باریکتره) حالا نمیدونم بر اثر شکستگی الت اینجوری شده یا نه…میخواستم بدونم 1) آیا این بافتهای آسیب دیده قابل درمان هست و این حالت برگشت پذیر هست یا نه؟ 2)آیا با مراجعه به اورولوژیست خمیدگی های کمتر از 30 درجه قابل درمان هست؟(هر دو سوال منظورم بدون جراحی)..با تشکر
    دکتر : باسلام از آلت خود در حال نعوظ عکس بگیرید تا میزان انحنا مشخص گردد و به متخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری مراجعه نمایید. اگر در نزدیکی اختلال ایجاد کند نیاز به درمان دارد.

  10. سوال : باسلام . من پسری مجرد با 22 سال سن هستم ، قد 175 ، وزن 65 kg ، وزنم نسبت به مقدار غذایی که می خورم کم بوده و هر بار که یک مقدار اشتهام کم میشه حتی برای یک روز که غذا کم می خورم روند نزولی پیدا کرده و اول از همه صورتم لاغر میشه . آیا مصرف چهار یا پنج عدد تخم مرغ در روز مضر است ؟
    دکتر : : سلام-این وزن برای شما نسبتا مطلوب است.احتمالا سوخت و ساز بالایی دارید.از پرکار نبودن تیروئید مطمئن شوید.زرده تخم مرغ کلسترول بالایی دارد و خوردن 5 – 4 تا در روز برای کبد میتواند مضر باشد و روی چربی خون هم اثر منفی دارد.

  11. سوال : با سلام آیا فریز کردن اسفناج پخته ایرادی داره ؟ اگر نه تا چه مدت می توان در فریزر نگه داشت؟
    دکتر : : بله در بعضی از سبزی‌ها مثل هویج و اسفناج، مقدار زیادی نیترات وجود دارد که در تماس با آلودگی میکروبی، تبدیل به نیتریت شده و با آمین‌ها و اسیدهای آمینه که از ترکیبات طبیعی مواد غذایی به شمار می‌آیند، ترکیبات سرطان زایی به نام نیتروزآمین‌ها را به وجود خواهند آورد. سرعت سنتز نیتروزآمین‌ها در منهای 18 درجه سانتی گراد، که همان دمای فریزر است، مثل دمای 50 درجه بوده و بسیار زیاد است. البته تمام این اتفاقات در شرایطی می‌افتد که آلودگی میکروبی وجود داشته باشد تا نیترات را به نیتریت احیا کند. از مواد غذایی دیگر حاوی نیترات که فریز کردن آن ها به هیچ وجه توصیه نمی‌شود، سوسیس و کالباس است، چرا که در تهیه این مواد غذایی، نیتریت به‌عنوان ماده نگهدارنده به آن ها اضافه می‌شود. البته در قرمه سبزی مقدار اسفناج کم است. این مطلب بیشتر در مورد مواردی صدق می کند که حجم زیادی از این سبزی ها را در فریزر نگه داری می کنند؛ مثلا اسفناج را برای بورانی نباید در فریزر نگه داشت.

  12. سوال : سلام پسری 25 ساله هستم که تقریبأ هر روز به سکس فکرمیکنم و 4سال هست که به خود ارضایی مبتلا شدم که میشه گفت در ترک استمنا هستم. ولی همیشه به سکس فکر میکنم ولی چون دو رابطه جنسی ناموفق داشتم میشه گفت دیگه احساس ناتوانی میکنم که چند دلیل داره : اول اینکه آلت تقریبأ کوچکی دارم,دوم اینکه چون دوست دختر ندارم فقط مجبورو با فاحشه سکس کنم ولی از سکس با فاحشه هم خجالت میکشم هم زیاد برام جالب نیست. و مهمتر اینکه بخاطر استمنا از نظر قدرت جنسی ضعیف شدم که این واقعأ سخته برام. ممنونم
    دکتر : توجه داشته باشید که افزایش میل جنسی و اشتغال ذهنی بیش از حد به سکس به نوعی بیماری اعصاب و روان هستند و باید درمان شوند. برای ترک خودارضائی ابتدا باید به درمان این ناراحتی پرداخت ضمن اینکه به خاطر انجام این کار سخت به شما تبریک میگم

  13. سوال : سلام -مدتی است که بر روی سر و صدای خیابان متمرکز میشوم و نمی توانم حواسم را از روی ان منحرف کنم خصوصا موقع خواب یا وقتی که ازخواب بیدار می شوم بعضی اوقات هم روی صدای ساعت زوم می کنم -برای اینکه دیگه صدا ها را نشنوم چکار کنم قبلا اینطوری نبودم
    دکتر : این علامتی از تحریک پذیری شماست.تحریکپذیری میتواند ناشی از ناراحتی از وضعیت موجود، اضطراب، افسردگی یا تعدادی از ناراحتیهای اعصاب و روان بوجود اید. این حالت به خصوص در مواقعی که تنشی وجود دارد تشدید میشود.

  14. سوال : سلام خسته نباشيد … ميخواستم بدونم آزمايش خون براي بررسي مقدار آهن در نوزادن 6 ماهه ضروريست . باتشكر
    دکتر : با سلام درصورت مطرح بودن کم خونی ولزوم برسی علت آن انجام میشود.

  15. سوال : با عرض سلام.پسر من 5/3 ساله است.2 ماهه که بود تشخیص یک سنگ در کلیه چپ داده شد که تحت مداوا قرار گرفت و سنگ حل شد و بعد از آن هم سالی یکبار سونوگرافی داده که همه سالم تشخیص داده شده می خواستم ببینم باز هم باید او را تحت نظر بگیریم در ضمن در این مدت 3 ساله هیچ وقت به عفونت ادراری یا مشکلات دیگر دچار نشده است.
    دکتر : با سلام باتوجه به رفع مشکل فعلا ضروری نیست ولی بطور سالانه کنترل شود خوب است.

  16. سوال : با سلام آیا فریز کردن اسفناج پخته ایرادی دارد یا نه ؟ اگر نه تا چه مدت می توان بصورت پخته در فریزر نگهداری کرد؟
    دکتر : با سلام فریز کردن اسفناج باعث از دست رفتن ویتامینهای موجود در آن می شود ودر دمای -18 درجه تا 6 ماه قابل نگهداری است اما توصیه می شود که به صورت تازه مصرف گردد

  17. سوال : زنی 31 ساله هستم .دستهایم خیلی چروک است ودر محل مفاصل بیشتر چروک شده ورنگ پوست دستم نسبت به بقیه پوست بدنم بسیار تیره تر است.از دستهایم خجالت می کشم .شما برای درمان آن چه روشی را پیشنهاد می دهید
    دکتر : باسلام چروك دست د ر سن شما قابل برگشت است از انواع ليزر IPL_CO2_فركشنال ويا مزو تراپي وروشهاي ديگر مي توانيد كمك گرفت .

  18. سلام!
    جوان 25 ساله هستم که مشکلی دارم و آن این است که منی بدون اختیار خارج می گردد، بدون اینکه من متوجه شوم. لطفاً رهنمایی کنید

پاسخی بگذارید

در پایین مشخصات خود را پر کنید یا برای ورود روی شمایل‌ها کلیک نمایید:

نشان‌وارهٔ وردپرس.کام

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری WordPress.com خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

تصویر توییتر

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Twitter خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس فیسبوک

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Facebook خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

عکس گوگل+

شما در حال بیان دیدگاه با حساب کاربری Google+ خود هستید. بیرون رفتن / تغییر دادن )

درحال اتصال به %s

%d وب‌نوشت‌نویس این را دوست دارند: